Solutions physiques pour interrompre ou réduire la propagation des virus respiratoires. 2008

Ceci contient l’article original en anglais, ma version traduite en français, + la page des références bibliographiques isolée:
https://drive.google.com/file/d/1rCZ4jXzHMQowvP_lhB3UsoxhhCgvMuHY/view?usp=sharing
@article{jefferson2008physical,
title={Physical interventions to interrupt or reduce the spread of respiratory viruses: systematic review},
author={Jefferson, Tom and Foxlee, Ruth and Del Mar, Chris and Dooley, Liz and Ferroni, Eliana and Hewak, Bill and Prabhala, Adi and Nair, Sree and Rivetti, Alex},
journal={Bmj},
volume={336},
number={7635},
pages={77–80},
year={2008},
note = « \url{https://doi.org/10.1136/bmj.39393.510347.BE} »,
publisher={British Medical Journal Publishing Group}
}

00:00 Introduction
02:45 Méthode
09:10 Résultats
19:40 Discussion

Interventions physiques pour interrompre ou réduire la propagation des virus respiratoires: revue systématique. The British Medical Journal. Volume 336.
2008.
Jefferson.
Bien que les virus respiratoires provoquent généralement des maladies mineures, des épidémies peuvent survenir.
Les modèles mathématiques estiment premièrement qu’environ 36 000 décès et 226 000 admissions à l’hôpital aux États-Unis sont attribuables chaque année à la grippe, (1).
Et deuxièmement, qu’avec leurs taux d’incidence pouvant atteindre 50% lors des grandes épidémies dans le monde, les virus respiratoires mettent à mal les services de santé (2), sont responsables d’excès de mortalité (23), et entraînent des coûts indirects massifs dus à l’absentéisme au travail et à l’école (4).
L’inquiétude augmente maintenant au sujet des infections virales pandémiques graves.
En 2003, une épidémie du syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS), jusqu’alors inconnu, causé par un coronavirus a touché environ 8 000 personnes dans le monde, avec 780 décès (dont un nombre disproportionnellement élevé était des travailleurs de la santé), et provoquant une crise sociale et économique, en particulier en Asie (5).
Une nouvelle pandémie de grippe aviaire causée par la souche du virus H5N1 menace d’une plus grande catastrophe (6).
Une charge virale élevée et une infectiosité virale élevée sont probablement à l’origine de pandémies virales (7), d’où la nécessité d’intervenir pour réduire la charge virale.
Cependant, de plus en plus de preuves suggèrent que des mesures uniques, en particulier l’utilisation de vaccins ou d’antiviraux, seront insuffisantes pour interrompre la propagation de la grippe.
Des médicaments spécifiques à chaque agent pathogène ne sont pas non plus disponibles pour d’autres virus. (7-10)
Un essai récent a révélé que le lavage des mains était efficace pour réduire l’incidence de la pneumonie dans les pays en développement (w1).
Des preuves claires ont également montré un lien entre l’hygiène personnelle (et environnementale) et l’infection (11).
Nous avons systématiquement examiné les preuves de l’efficacité des mesures de santé publique combinées telles que l’hygiène personnelle, la distanciation et les barrières pour interrompre ou réduire la propagation des virus respiratoires(12,13) .
Nous n’avons pas inclus les vaccins et les antiviraux car ceux-ci ont déjà été examinés(4,10,14-18).
Méthode.
Nous avons considéré les essais (au niveau individuel, randomisés par grappes ou quasi-randomisés), les études observationnelles (cohorte et cas-témoins) et tout autre plan comparatif chez des personnes de tous âges, à condition que des tentatives aient été faites pour contrôler la confusion.
Nous avons inclus toute intervention visant à prévenir la transmission de virus respiratoires des animaux aux humains, ou des humains aux humains (isolement, quarantaine, éloignement social, barrières, protection individuelle et hygiène) par rapport à l’absence d’intervention ou à une autre intervention. Nous avons exclu les vaccins et les antiviraux.
Les mesures des résultats étaient les décès; le nombre de cas de maladie virale; la sévérité de la maladie virale, ou des substituts pour ceux-ci; et d’autres mesures du fardeau, comme les admissions à l’hôpital.
Stratégie de recherche.
Nous avons effectué des recherches dans le Registre Central Cochrane des Essais Contrôlés (Cochrane Library numéro 4, 2006), Medline (1966 à novembre 2006), OldMedline (1950-65), Embase (1990 à novembre 2006) et CINAHL (1982 à novembre 2006).
Consultez bmj.com pour plus de détails sur nos termes de recherche pour Medline et le registre Cochrane (modifié pour OldMedline, Embase et CINAHL).
Nous n’avons appliqué aucune restriction de langue.
Nous avons trié les études en essais; études de cohorte, cas-témoins et croisées; et avant et après et séries chronologiques.
Nous avons scanné les références des études incluses pour identifier d’autres études potentiellement pertinentes.
Nous avons scanné les titres et les résumés d’études potentiellement pertinentes. Et lorsque les études semblaient répondre à nos critères d’éligibilité (ou lorsque les informations étaient insuffisantes pour les exclure), nous avons obtenu le texte intégral des articles.
Nous avons utilisé un formulaire standardisé pour évaluer l’éligibilité de chaque étude, sur la base de l’article complet.
Évaluation de la qualité.
Nous avons analysé séparément les études randomisées et non-randomisées.
Les études randomisées ont été évaluées en fonction de l’efficacité de la méthode de randomisation, de la génération de la séquence d’attribution, du masquage de l’allocation, de l’aveuglement et du suivi.
Les études non-randomisées ont été analysées par la présence de facteurs de confusion potentiels à l’aide des échelles de Newcastle-Ottawa (19) appropriées pour les études cas-témoins et de cohorte, et une liste de contrôle en trois points a été utilisée pour les études contrôlées avant et après. (20)
En utilisant la qualité au stade de l’analyse comme moyen d’interprétation des résultats, nous avons attribué des catégories de risque de biais sur la base du nombre d’éléments jugés inadéquats dans chaque étude:
faible risque de biais, jusqu’à un élément inadéquat;
risque moyen de biais, jusqu’à trois éléments inadéquats;
et un risque élevé de biais, plus de trois éléments inadéquats.
Extraction des données.
Deux auteurs (TJ, CDM) ont indépendamment appliqué des critères d’inclusion à tous les articles identifiés et extraits.
Quatre auteurs (TJ, EF, BH, AP) ont extrait les données des études incluses et vérifié leur exactitude via des formulaires de terrain standards utilisés par les groupes Cochrane pour les vaccins, sous la supervision et l’arbitrage de CDM.
L’agrégation des données dépendait de la conception de l’étude, des types de comparaisons; de la sensibilité; et de l’homogénéité des définitions de l’exposition, des populations et des résultats utilisés.
Nous avons calculé l’indicateur I² pour chaque estimation groupée afin d’évaluer l’impact sur l’hétérogénéité(21,22).
[Note du traducteur.
Je vous invite à aller regarder la page 12 de ce document, des docteurs Christophe Combescure et Guy Haller, des Hôpitaux Universitaires de Genève.
L’indicateur I² est une alternative au test d’hétérogénéité de Cochran: il mesure la proportion d’hétérogénéité dans les études qui ne peut pas être expliquée par le hasard seul mais en tenant compte du nombre d’études analysées.
Les valeurs de I² égales à 25%, 50%, et 75% représentent respectivement une hétérogénéité basse, modérée et forte.]
Nous avons calculé l’indicateur I² pour chaque estimation groupée afin d’évaluer l’impact sur l’hétérogénéité (21,22).
Lorsque cela était possible, nous avons fait une analyse quantitative et une efficacité résumée sous la forme d’un rapport de cotes avec des intervalles de confiance à 95%, exprimant l’efficacité absolue de l’intervention lorsqu’elle est significative en pourcentage en utilisant la formule: efficacité de l’intervention = 1 − rapport de cotes.
Pour les études qui n’ont pas pu être regroupées, nous avons utilisé des mesures d’effet rapportées par les auteurs (comme le risque relatif ou le rapport du taux d’incidence, avec des intervalles de confiance à 95% ou, lorsqu’ils n’était pas disponibles, des valeurs P pertinentes).
Nous avons calculé les nombres de sujets à traiter (NST en français, NNT en anglais pour « number needed to treat » ) en utilisant la formule 1 / (réduction du risque absolu) chaque fois que nous pensions que les données étaient suffisamment robustes pour le permettre.
Résultats.
Au total, 2300 titres de rapports d’études potentiellement pertinentes ont été identifiés et examinés.
2162 ont été exclus et 138 articles complets récupérés, soit un total de 49 rapports de 51 études (figure 1).
La qualité des méthodes des études incluses de w1 à w51 variait (tableaux 1-5).
De considérables pertes d’informations ont résulté d’une notification incomplète ou inexistante de la randomisation (w3), de l’aveuglement (w5) , des numérateurs et dénominateurs (w4,w6), des interventions , des résultats (w39), de l’attrition des participants (w34), des intervalles de confiance (w33), des coefficients de clustering dans les essais pertinents (w4).
L’impact des biais potentiels (tels que les incitations financières accordées aux participants de w39) n’a pas été discuté.
Certains auteurs ont confondu le plan de cohorte avec un plan avant/après, ce qui a fourni des conclusions non étayées par les données (w34).
La qualité des méthodes a parfois été érodée par la nécessité de fournir des interventions comportementales au cours de la prestation de services (w37).
Même lorsque des plans sous-optimaux ont été sélectionnés, les auteurs ont rarement articulé les facteurs de confusion potentiels.
Un facteur de confusion commun dans ce domaine est l’énorme variabilité de l’incidence virale au fil du temps, souvent ignorée (w19 w41).
Parfois, cela a été abordé dans la conception de l’étude (w30), même dans des études contrôlées avant et après (une a tenté une corrélation entre les admissions pour le virus respiratoire syncytial et le virus respiratoire syncytial circulant dans la communauté (w21); une autre a tenté de relier l’exposition – mesurée par l’excrétion nasale – et le taux d’infection dans les périodes avant et après intervention (w14)).
Une mise en aveugle ou un ajustement inadéquat des facteurs de confusion est un facteur bien connu d’exagération des effets d’une intervention (23).
Des interventions inappropriées pour la comparaison ont causé des problèmes: (a) au niveau des résultats dans certaines études (w9); (b) au niveau de l’aveuglement dans deux études. L’aveuglement peut avoir échoué parce que les mouchoirs placebo étaient imprégnés d’un composé factice qui piquait les narines des volontaires (w5).
Certaines interventions ont été testées dans des situations peu pratiques et irréalistes: les participants affectés au nettoyant pour les mains (acides organiques) n’étaient pas autorisés à utiliser leurs mains entre le nettoyage et l’exposition au virus, de sorte que l’effet de l’utilisation normale de la main sur l’efficacité du nettoyant reste inconnu (w3). Et l’application d’iode aqueux à 2% est une intervention antivirale réussie lorsqu’il est peint sur les mains, mais cela tache et n’est pas du tout pratique (w51).
Le respect des interventions – en particulier des programmes éducatifs – était problématique dans plusieurs études, malgré l’importance du bon nombre de ces interventions à faible coût.
Les effets les plus impressionnants provenaient d’essais randomisés en grappes de haute qualité pour prévenir la propagation du virus respiratoire dans la communauté en utilisant des mesures d’hygiène destinées aux jeunes enfants.
Une étude a rapporté une diminution significative des maladies respiratoires chez les enfants jusqu’à l’âge de 24 mois (risque relatif 0,90, intervalle de confiance à 95% de 0,83 à 0,97), bien que la diminution n’ait pas été significative chez les enfants plus âgés (0,95, 0,89 à 1,01) (w11).
Une autre étude a rapporté une incidence réduite de 50% (intervalle de confiance à 95% de 65% à 34%) de la pneumonie chez les enfants âgés de moins de 5 ans dans un pays en développement (w1).
L’avantage supplémentaire d’une transmission réduite aux autres membres du foyer est largement étayé par les résultats d’autres plans d’étude, bien que le potentiel de confusion soit plus grand.
Six études cas-témoins ont évalué l’impact des mesures de santé publique pour freiner la propagation de l’épidémie de SRAS en Chine, à Singapour et au Vietnam en 2003.
L’homogénéité de la définition des cas, de l’agent, des paramètres et des résultats a rendu la méta-analyse possible, en utilisant un modèle à effets fixes car aucune comparaison ne montre une hétérogénéité significative (fig 2 et tableau 6).
Seules les données binaires ont été regroupées malgré la disponibilité de données continues parce que les variables différaient ou étaient mesurées dans différentes unités et que les écarts-types étaient généralement manquants.
[Note du traducteur: Tiré de Wikipédia.
Le nombre de sujets à traiter (NST) (en anglais : number needed to treat (NNT), est le résultat d’un calcul basé sur des études épidémiologiques et destiné à apprécier l’efficacité d’une intervention de santé publique, notamment médicamenteuse. Le NST s’exprime en nombre de patients par unité de temps. Le NST idéal est 1 : dans ce cas, chaque patient s’améliore avec le traitement étudié et aucun patient ne s’améliore spontanément dans le groupe placebo. Plus le NST est grand, moins le traitement est efficace.]
Les données suggèrent que la mise en place de barrières à la transmission, l’isolement et les mesures d’hygiène sont des interventions efficaces et relativement peu coûteuses pour contenir les épidémies de virus respiratoires, tels que le SRAS, avec des estimations d’effet allant de 55% à 91%:
se laver les mains plus de 10 fois par jour (rapport de cotes 0,45, intervalle de confiance à 95%: 0,36 à 0,57, nombres de sujets à traiter = 4, intervalle de confiance à 95% 3,65 à 5,52);
porter des masques (rapport de cotes 0,32, intervalle de confiance à 95%: 0,25 à 0,40, nombres de sujets à traiter = 6, intervalle de confiance à 95%: 4,54 à 8,03);
porter des masques N95 (rapport de cotes 0,09, intervalle de confiance à 95%: 0,03 à 0,30, nombres de sujets à traiter = 3, intervalle de confiance à 95%: 2,37 à 4,06);
porter des blouses (rapport de cotes 0,23, intervalle de confiance à 95%: 0,14 à 0,37, nombres de sujets à traiter = 5, intervalle de confiance à 95%: 3,37 à 7,12);
porter des gants (rapport de cotes 0,43, intervalle de confiance à 95%: 0,29 à 0,65, nombres de sujets à traiter = 5, intervalle de confiance à 95%:4,15 à 15,41);
et lavage des mains, masques, gants et blouses combinés (rapport de cotes 0,09, intervalle de confiance à 95%: 0,02 à 0,35, nombres de sujets à traiter = 3, intervalle de confiance à 95%: 2,66 à 4,97).
Toutes les études ont sélectionné des cas d’hospitalisation, à l’exception de w45, dans laquel les cas étaient des personnes avec un SRAS probable signalés au Ministère de la Santé sur le territoire de Hong Kong jusqu’au 16 mai 2003.
Étaient limitées les preuves que les masques N95 étaient plus efficaces à stopper les goutelettes que les simples masques chirurgicaux.
Il a été montré qu’ajouter des virucides ou des antiseptiques au lavage normal des mains dans des contextes atypiques, diminuait le fardeau des maladies respiratoires.
Mais ce bénéfice supplémentaire peut être causé, au moins en partie, par une confusion avec d’autres routines additionnelles.
Des études sur les interventions visant à prévenir la transmission du virus respiratoire syncytial et de virus similaires dans des contextes plus typiques, ont suggéré une bonne efficacité, bien que les résultats aient été mis en doute en raison de la qualité de la méthode inhérente aux études contrôlées avant et après, en particulier à cause des taux d’infection virale différents.
Peu d’études ont renseigné la consommation de ressources induite par l’intervention physique évaluée.
Une étude cas-témoins, w45, a conclu que le lavage des mains doit être effectué plus de 10 fois par jour pour être efficace.
Une étude, w25, dans un cadre d’entraînement militaire, a signalé le besoin de se laver les mains plus de quatre fois par jour.
Pendant un mois de «saison» du virus respiratoire syncytial, pour une salle contenant 22 berceaux, une étude, w18, a rapporté que 5350 blouses et 4850 masques ont été utilisés.
Une évaluation appropriée des mesures mondiales et très gourmandes en ressources telles que le dépistage à l’entrée des ports, et la distanciation sociale, faisait défaut.
La poignée d’études (principalement réalisées pendant l’épidémie de SRAS) n’a pas permis de tirer des conclusions définitives.
Discussion.
Dans cette revue systématique, nous avons constaté que les barrières physiques telles que le lavage des mains, le port d’un masque et l’isolement des patients potentiellement infectés étaient efficaces pour prévenir la propagation des infections respiratoires virales.
Il n’est pas surprenant que les méthodes des études incluses présentent un risque de biais car ces types d’interventions sont difficiles à aveugler, sont souvent mis en place à la hâte, dans des situations d’urgence, et le financement est moins sûr que pour les interventions à but lucratif.
La conception hâtive des interventions pour minimiser les urgences de santé publique, en particulier les six études cas-témoins incluses, est compréhensible, mais pas lorsqu’aucune randomisation (pas même en grappes) n’a été effectuée dans plusieurs études par cohortes ou par avant/après. Notamment parce la randomisation permet une perturbation minimale des maternités.
Des rapports inadéquats ont souvent rendu difficile l’interprétation des études avant et après.
Les cadres des études, menées sur quatre décennies, étaient hétérogènes, allant des écoles de banlieue (w4 w37 w29) aux casernes militaires (w25), unités de soins intensifs, services pédiatriques (w14,w16) dans les pays industrialisés, bidonvilles dans les pays en développement (w1), et garderies d’enfants avec des besoins spéciaux (w22).
Peu de tentatives ont été faites pour obtenir la diversité socio-économique, par exemple, en impliquant plusieurs écoles dans les évaluations d’un programme (w29).
Nous avons identifié quelques études dans les pays en développement où le fardeau est le plus lourd et où des interventions bon marché sont nécessaires.
Même en Israël, la diminution des infections aiguës des voies respiratoires après la fermeture de l’école peut avoir été liée à des caractéristiques atypiques: la forte proportion d’enfants dans la population (34%) et l’accès limité aux médicaments en vente libre, qui, combiné avec le système national d’assurance de santé universelle signifie que le traitement symptomatique est généralement prescrit par les médecins (w19).
Le respect des interventions – en particulier des programmes éducatifs – a été un problème pour plusieurs études, malgré l’importance de ces interventions à faible coût.
La mise en œuvre systématique à long terme de certaines de ces interventions serait problématique – en particulier le maintien de règles strictes d’hygiène et de barrières pendant de longues périodes.
Cela est probablement uniquement faisable dans des environnements hautement motivés tels que les hôpitaux sous menace d’épidémie.
Des mesures mondiales et très gourmandes en ressources telles que le dépistage à l’entrée des ports et la distanciation sociale n’ont pas été correctement évaluées.
La poignée d’études (principalement faites pendant l’épidémie de SRAS) ne nous a pas permis de tirer des conclusions définitives, bien qu’une analyse récente des données historiques et d’archives de la pandémie de grippe de 1918-9 aux États-Unis, suggère un effet des mesures de distanciation sociale telles que les fermetures d’écoles et les interdictions de rassemblements publics (24).
Néanmoins, notre examen systématique des recherches disponibles fournit des informations importantes.
Peut-être que l’effet impressionnant des mesures d’hygiène destinées aux jeunes enfants, découle de leur faible aptitude à l’hygiène personnelle (w1,w11).
De simples mesures de santé publique semblent être très efficaces pour réduire la transmission des virus respiratoires, en particulier lorsqu’elles font partie d’un programme structuré comprenant l’instruction et l’éducation, et lorsqu’elles sont dispensées ensemble.
D’autres grands essais pragmatiques sont nécessaires pour évaluer les meilleures combinaisons.
En attendant, nous recommandons de mettre en œuvre les interventions suivantes combinées pour réduire la transmission des virus respiratoires: lavage fréquent des mains (avec ou sans antiseptiques), mesures de barrière (gants, blouses et masques) et isolement des personnes suspectées d’infections des voies respiratoires.
Financement: Cochrane Collaboration Steering Group, Royaume-Uni et institution de chaque auteur.
Intérêts concurrents: Aucun déclaré.
Approbation éthique: non requise.
Provenance et examen par les pairs: révisé par des pairs en externe.
Mot du traducteur.
Bonjour.
Elle a été mise à jour environ tous les ans entre 2008 et 2020.
J’ai hésité à traduire la version 2020.
J’ai préféré traduire cette vieille version de 2008 pour montrer que l’efficacité des masques chirurgicaux a été largement clarifiée par la littérature scientifique bien avant l’épidémie de SRAS-COV2 de mars 2020 en France.
Le gouvernement français n’avait absolument pas besoin d’attendre d’éventuelles consignes de l’OMS pour savoir que les masques, même chirurgicaux, sont efficaces.
J’ouvre une petite parenthèse dédiée spécialement aux militaires.
Si vos supérieurs hiérarchiques vous ont dit en mars 2020 que porter des masques était inutiles, en rajoutant la connerie qu’ils sont efficaces que dans un seul sens, je vais vous le dire de manière très simple et direct.
Votre supérieur hiérarchique est un branleur incompétent dangereux.
Cela me peine d’autant plus qu’il fut un temps ou les hôpitaux militaires étaient les meilleurs hôpitaux de France.
Fin de parenthèse pour les militaires.

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Je suis le Docteur Olivier Dufour. (Montpellier)